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2016年3月，福布斯披露了美国互联网健康险公司Oscar Health获得了高达4亿美元的投资，这一轮投资是以Fidelity（富达）领投，投后估值接近30亿美元。作为一家成立不到4年的公司，这一融资规模和估值刷新了市场的预期。Oscar Health的会员规模成长迅速，从2015年初的1.7万人增加到2016年初的14.5万人。公司预计到2021年，会员数将超过百万。

作为一家新的以互联网为卖点的健康险公司，Oscar Health的会员数和营收增长较快，满足了资本对增长的预期，也符合互联网高增长的特征，成为热门的投资对象。但是，在Oscar锁定个人用户、注重互联网渠道以及健康管理三大战略核心的背后，有两个重要的问题：1）这种模式是否可持续？2）这一模式能否支撑这样高的估值？

Oscar Health发展动力

首先，自从医改法案在2013年实施以来，政府出台了个人必须拥有保险的强硬措施，在此之前美国有4000多万人没有保险。奥巴马针对个人购买保险还规定，保险公司不得以既往症拒保。在此政策引导下美国各州形成了保险交易所(Exchange)，主要为包括小企业主、小公司、自由职业者等群体提供保险。过去不买保险的小业主、经济较困难但还没有达到美国Medicaid补助的人群开始进入健康险购买群体。这推动了个险市场的发展，为各类医疗保险公司扩大自身业务提供了契机，也为类似Oscar Health这样的创业公司提供了市场机会。目前全美已经有1,000万用户在保险交易所购买了健康险，与大型巨头获得的用户数相比，Oscar Health的用户虽然仍然是冰山一角，但对创业公司来说已是爆发式增长了。

其次，Oscar Health主要在线上面向个人销售医疗保险，由于手续简便，且更多采取互联网医疗的服务，比如提供健身和线上问诊等，受到年轻个人用户的追捧。与所有的优质互联网公司相同，Oscar Health的互联网营销是非常成功的，这基于其创始团队在互联网上的商业经验，在这一点上Oscar Health更像一家互联网公司而不是传统的保险公司。

再次，Oscar Health在医疗服务网络的拓展上采取了不同的策略。在纽约和新泽西这两个最早的市场，其主要是通过租用其他小型医疗服务网络的方式来快速扩张，摆脱了耗时耗力的自建医疗服务网络。在2015年，Oscar Health开始进入西部的加州和南部的德州并采取窄服务网络（Narrow Network）策略。所谓的窄网络是与大型保险公司的庞大医疗服务网络相对应的，对于大型商保公司来说，由于以企业团体客户为主，用户需求多样且分散在全国，必须提供庞大覆盖面的医疗服务网络。而对于小型保险公司来说，建立庞大的医疗服务网络是不现实的也很难取得预期的效果，不如只和小部分医疗服务方合作，提供更低的价格和更好的服务。Oscar Health在加州甚至还参与到了医疗服务的投入中，与医疗服务机构共同分担成本和分享利润，而不是像传统的保险公司只是提供赔付。通过租赁和窄网络，Oscar Health快速扩张了服务网络，为其有效吸引用户提供了基础。

商业模式的风险

个险市场的高道德风险

Oscar Health公布的2015年财务数据显示，在其展开业务的纽约州和新泽西州亏损高达1.05亿美元，而2015年的净保费为1.27亿美元[1]。2015年11月，UnitedHealth就曾表示公司可能在2017年退出保险交易所的个险业务，因为保险的理赔率超过预期，2015年和2016年的损失可能达到6.5亿美金。

图表1：Oscar Health亏损情况

​数据来源：Bloomberg

目前导致许多保险公司在保险交易所个险市场高亏损的原因有两方面。一是整体的会员数量发展达不到预期。2015年，政府对保险交易所在2016年可能带来的会员数量预期是2,000万人，但最近的预测调低到1,000万人。即使有罚款等强制措施，个人购买保险的发展速度仍然达不到政府和保险公司的预期。由于奥巴马的医改规定保险公司不能因为既往症拒保，个险在没有巨大会员体量的情况下，风险会非常高。

另一个关键问题是由于个险的购买属于个人行为，个人用户在消费的时候的心态是将购买商品的利益最大化。因此，最有可能和最有动力购买个险的是对医疗服务需求较高的人群。保险交易所在每年的前一年年末到后一年年初有单年规定的Open enrollment period（保险购买开放期），理论上说，除非是特殊情况，在这个时段没有购买的话，该年度就没有办法购买保险了。这种设置是为了防范个人在需要医疗服务的时候才购买保险，而固定购买时期将引入更多风险平均的用户。

然而问题也同样出在保险开放期上，由于政府还规定了Specialty enrollment period（特别开放期），传统情况下，在特殊时段购买的用户指的是失业、结婚或生育（保障和被保险人可能发生变化）、退伍等特殊情况，但目前看起来，保险公司发现保险交易所有超过预期数量的个人用户想办法让自己符合Specialty enrollment的规定，从而在需要就医之前（而不是年度开始的时候）购买保险，让自己的利益最大化。UnitedHealth就表示，在Specialty enrollment period购买个险产品的用户造成了很高的理赔率，是导致大量亏损的主要原因。因此，如果没有政策和规定去收紧对Specialty enrollment period的申请和符合标准，逆选择风险还会持续。

一些保险公司迫于亏损压力开始调高保费，但这样做的影响是双面性的。一方面可能有助于缩小一部分亏损。但另一方面，高保费让最健康的用户更不愿意购买个险，有的人可能甚至情愿交罚款而不愿意购买保险，因为这些人年轻、健康，很少就医，他们认为比起自己难得看病的费用来说，购买保险是浪费。失去了这批低风险人群，调高保费会让整个会员池进一步朝高风险的人群倾斜，造成恶性循环。

因此，从个险在保险交易所的发展来看，可以提示几个趋势。首先，个险市场的道德风险非常严重，与团险不同，团险的购买者和决定者是企业HR，整个员工群体的风险是分摊的，员工以福利形式获得保障，没有很高的个人市场上“买了就要用足”的心态。因此，在无法拒保的要求下，道德风险意味着风险越高的人群越愿意购买个人保险。

同时，个险市场看似需要的人群数量巨大，但真的要促使购买行为的发生，其成本会非常高，包括营销成本、客户服务成本等。个人购买的动机很大程度上建立在是否对自己有利上，即使在美国这样保险较为成熟的市场，最健康、看病最少的个人购买保险的意愿也不强，因此即使有强措施也很难让他们改变习惯。

最后，在个人从过去没有保障到有保障的转变过程中，最前期会进入保障的是最需要使用医疗服务的患病者，因此，对于像保险交易所这样的新事物来说，前期几年更有可能大量吸引高风险用户，因此，在从无到有的过程中，需要很长的时间来填充低风险人群，让整个用户池达到风险平衡。这中间需要的时间也就意味着投入，而迫于亏损的压力，保险公司调高保费可能对达到这一平衡更加不利，但也是非常无奈的选择。

收窄医疗服务网络的风险

Oscar Health采取的医疗服务网络收窄策略将降低服务能力，将迫使用户流入放慢。窄网络虽然承诺在网络内提供优质低价的服务，但用户的转变毕竟是需要时间的，而且，很多用户根本就不会改变自己的全科医生和长期就诊的医院。比如，Oscar Health将纽约长老会医院及其附属医疗机构从服务网络中勾去后，就有部分用户被迫离去。而且，窄服务网络已经引起了全美保险专业委员会（National Association of Insurance Commissioners）的注意。根据最新的一项研究显示，全美有14%在保险交易所销售的医疗保险至少在一个常见的专科领域缺乏医师服务，这严重制约了服务的可及性。该委员会正在考虑制定相应的法规来规范这类服务可能产生的对合理的服务可及性（Access to Care）的影响。

地区性差异带来的风险

用互联网思维去做医疗保险这样很重的行业，其预期会很不相同。医疗保险是一个低利润率的行业，大保险公司的净利率一直在3%到5%，居高不下的医疗费用和行政维护费用使这个行业的利润率不会太高。同时，保险不可能像互联网一样，地毯式进行地域复制。

在美国，各个州对保险公司的法规要求不一样，地域扩张意味着在每一个州攻关，且需要在每个州缴纳预期保费八分之一的保证金。这一金额对于没有历史数据的新保险公司可能更高，比如Oscar Health2014年在纽约的保证金为2,900万美元。地域复制对保险行业来说是一件重活。

同时，地区性差异也是极大的风险。继Oscar Health创立初期的主要市场纽约州和新泽西州之后，Oscar Health又进入了加州和德州，这两个地区和纽约州及新泽西州的特性完全不一样。在加州，Oscar Health的市场集中在洛杉矶和Orange County，但发展并不理想，目前只有5000名会员。加州有强大的凯撒医疗包含保险和医疗服务，又有Anthem提供低保费的产品，Oscar Health在加州没有医院网络的优势，也没有价格的优势。目前Oscar Health推出的产品比Anthem贵20多美元，而医院网络的完整性远不如Anthem。因此，Oscar Health在加州的竞争力很弱。

而在德州的市场表现又很不一样。德州的人均收入较低，低端用户很多，这些人过去不购买任何保险，他们对价格非常敏感。而且德州的医疗体系较为分散，没有凯撒这样强大的医院网络，因此，Oscar Health通过以个险产品最低价格的方式进入德州，很快会员数量就增加到了43,000人，而纽约州目前的会员数量不过是69,000人。

但是，会员数量的快速增长背后则是极高的风险。Oscar Health吸引的大多是德州的低收入人群，这些人教育程度较低，健康习惯不佳，尤其在美国，低收入人群因为饮食和生活习惯的问题，是慢性病高发人群。但恰恰是这样的人群最有动力购买价格低廉的保险产品，未来将会是推高理赔率的首要风险人群。Oscar Health在进入德州之后可能很快将面临亏损的扩大，对其长远发展形成很大压力。

图表2：Oscar Health各地会员数量（2016.02）

数据来源：Forbes，Fortune，Bloomberg

小保险公司缺乏量的优势

小保险公司在于大保险公司竞争中处于非常不利的地位，这分为两方面。第一，大公司由于握有大量用户，可以在于医疗机构谈判的过程中拿到更低的折扣，能帮助用户付出更低，也反过来更为吸引用户，而小保险公司的价格就较高。比如Oscar Health在加州的产品的免赔额是2,250美元，全科医生的自费部分是45美元，专科是70美元，这样的价格在大保险公司那里是完全没有竞争力的。因此，Oscar Health在加州保险交易所2015年的市场份额只有1%都不到。

第二，小保险公司对医生的吸引力也很低。由于大保险公司可能给医生一次带来几十个病人，医生处理保单也相对容易。但每个小保险公司可能只带来2、3个病人，如果与多家小保险公司合作，医生处理保单的行政费用将急剧升高。

医疗保险是一个非常讲究规模的行业，这也就是为什么过去几十年的保险市场发展是一个不断兼并的过程。由于医疗保险的当期赔付较多（65-70%），行政成本高，这导致行业的净利润率非常低。如果不能做大规模，吸纳一定比例的健康人群进入，长期亏损是无可避免的。

对Oscar Health来说，由于目前的用户群主要集中在45岁以下（65%的用户），整体赔付并不会太高，但随着进入德州和加州，大量低收入和不良生活习惯的用户加入，慢病人群将成为其赔付主要的流向对象，这加重了其亏损的幅度。

疾病管控效果不明

最后，如何管控最赔钱的用户。医疗保险赔付比率最高的用户是那些慢病人群，如何管控好这一人群就能避免大额亏损。对于Oscar Health来说，他们也采用了互联网医疗的常用做法，让护士组成的医疗管理团队来监测病人数据，提醒用药和预约复诊以及和Teladoc合作进行远程问诊。但真正的慢病管理并没有那么容易，需要高额的投入以及线下服务的配合，Oscar Health还推出过每天奖励1美元给会员，督促他们坚持运动的计划。但这种贴钱的方式并不持久，显然Oscar Health并没有这个资金实力来长期贴补现金给用户。慢病管理的效果也确实存疑，在短期内还无法体现出来，很难量化，高昂的医疗支出对类似Oscar Health这样的小公司是很大的压力。

小结：高估值不可持续

Oscar Health的案例揭示，互联网公司虽然在医疗保险市场获得了高速增长，但这样的增长是否可持续，投资者和互联网公司能否忍受长期高额的亏损，能否控制病人医疗费用的快速增长都是巨大的挑战。而且，最关键的问题是，市场推广和用户体验并不是医疗保险市场的必备，医疗服务网络、规模和风控能力才是，而这都是互联网公司最为缺乏的。

Oscar Health未来的发展不确定性很高，个险市场的特性决定了这是一个高风险行业，而且量增并没有投资人预期的那么明显，即便是传统保险公司有极大的用户基数，也很难避免在目前的个险市场亏损，对于Oscar Health这样的小保险公司来说，未来的盈利压力会极大，Oscar Health的高估值是不可持续的。

图表3：同行业收购估值与Oscar Health的比较

数据来源：上市公司公告，媒体报道

2015年，健康保险公司Centene收购其竞争对手Health Net，给出的估值是68亿美元。但Health Net拥有600万会员，Oscar Health只有14.5万会员，估值就要达到Health Net的将近一半。2015年Anthem出价540亿美元收购Cigna，Cigna有1,430万会员，是Oscar Health的98倍，但估值仅为Oscar Health的18倍。从同行业收购的估值中，可见Oscar Health本身的业务无法支撑如此高的估值，以及作为互联网概念背后科技类公司估值泡沫的严重性。

随着美国医疗保险市场的进一步整合，给Oscar Health的空间可能没有想象的那么大，难以支撑这样的高估值，最终可能迫使互联网概念企业与传统企业合并。

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