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保险布局大健康,数据孤岛仍是主要壁垒

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“健康中国”战略的推进,人口老龄化的加速以及医疗服务体系的多元化发展成为持续推动商业健康保险发展的三大主要动力。在这些因素的驱使下,我国健康险市场从2012年后实现了快速发展,然而发展水平较发达国家仍有差距。

我国现行的报销式商业健康险模式使得医疗机构在整个服务链条中处于主导地位,商业健康险公司因医疗信息不对称而无法在医疗控费、解决医患矛盾纠纷等领域发挥应有作用,而管理式商业健康险或可成为突破该瓶颈的方式之一。

管理式商业健康险迎来春天

自2013年起,涉及健康险的多部国家政策陆续出台,政策方向从“允许”改为“鼓励”,从“社会事业”拓展到“产业”,从“作为补充”上升到“转型重大举措指引”。今年,十九大报告提出实施“健康中国战略”,再次提升了健康产业作为国家战略的高度。

在政策推动下,曾经一度处于亏损状态的商业健康险得到了较快发展。2012年以来,健康险保费一直保持20%的增速,保费收入从2014年的1587.18亿元增长至2016年的4042.50亿元,增幅高达2.55倍。

今年11月,《健康保险管理办法(征求意见稿)》启动修订,新增了“健康管理服务与医保合作”内容,并提及将社保个人账户闲置资金在健康险领域应用,以及税优将健康险试点下“保险账户+健康服务”模式创新。这是此次新规的最大亮点,也为健康管理服务和管理试医疗发展注入了一针“催化剂”。

进军健康产业,险企的步伐在加快。近日,新华保险以自有资金投资北京新华卓越康复医院有限公司的申请获得保监会批准。“推动医疗健康管理服务与保险业务相互促进,深化业务协同,优化公司的医疗健康服务和养老服务供给。”保监会在批复中提出如此要求。

然而,这只是险资入局医疗产业的一个缩影。

事实上,保险公司寻求与“大健康”产业相融合的探索一直相当积极,尤其是大型保险公司在医疗产业领域的布局已颇见成效。保险公司与医疗和健康机构的合作方式之一是通过资本参与。在体制上,保险公司可以直接投资或者收购医疗、养老和健康机构。比如泰康人寿在投资、收购二、三线城市社区医院之外,在部分城市还获得了医疗保险服务定点资质,三级综合医院泰康仙林鼓楼医院是保险公司以医院作为载体,开展健康服务创新的典范。阳光保险集团在国内成立的第一家由险资主导管理的医院阳光融和也是一个尝试。

堵住风险源头参与医疗控费

随着医疗费用的增长,医保基金的支出也随之增加,支出增幅远高于收入增幅,面临的支付压力越来越大,有部分省份甚至出现了收不抵支的状况,基金“穿底”风险日益凸显。解决医保基金收支不平衡的问题,不外乎开源和节流,医保基金的“开源”操作空间并不大,只好选择医保控费进行“节流”。在医保控费难题之下,“保险+医疗”或将成为解决这一问题的手段之一,路径则是借由健康管理。

引入商业保险参与健康管理机制,抑制医疗费用过快增长,是国际上医疗保障体系的改革方向。据记者了解,在欧美发达国家,得到政府层面大力支持的健康管理公司,往往与医疗保险相结合。一方面全民购置医疗保险,使得民众的健康有财务保障;另一方面,实现保险与健康管理相结合,通过健康管理手段控制重大疾病发生率及死亡率,缩减国家医疗开支及保险赔付开支。

保险机构直接参与医疗服务体系管理,有助于克服医患关系中的市场失灵,解决医疗费用和治疗问题。具体而言,保险介入医疗管理意味着将保险功能前置,改变以往出事后单一赔付的局面。通过多项服务,主动干预个体的行为和生活习惯,降低未来的患病风险,从源头上减少不必要的医疗支出,最终达到医保控费的目的。

保险公司可以通过事前和事中控制,参与到引导患者分级诊疗及控费的过程中。对此,华夏保险总精算师李建伟建议,“可以利用自身技术、资产、管理等优势,在当地成立家庭医生诊所,由当地政府提供政策支持,协调三级医院提供优质医疗资源,试点家庭医生签约服务模式,为基层群众提供免费的健康管理和诊疗服务,引导群众预防疾病和分级诊疗。同时,签约家庭医生重点对居民健康状态进行监测,对危害健康的因素提前干预,降低疾病发生风险,有效控费,减少赔付支出。”

数据“孤岛”仍是主要壁垒

其实,目前对于我国健康险的发展态势有两种解读:一方面,健康险的保费增速高于人身险业平均增速确实意味着这个市场发展得快;但另一方面,健康险的发展水平却比较低,特别是当把商业健康保险的支出跟我国卫生总费用做比较时,就会发现在去年4.7万亿元的卫生总费用之中,商业健康险支出占比只有2%左右。

这种发展的滞后源于目前商业健康险产品形态比较单一。因为保险公司不能有效控制健康险的疾病风险,造成其赔付成本过高,不敢进行大量带病人群健康保险产品的设计。而究其根本,皆因我国健康管理目前专业化水平不够,还停留在绿色就医通道、陪诊及咨询等浅层健康服务,离全程健康管理还有相当大距离。此外,医疗服务的信息不对称性使医疗机构成为绝对的主导者,保险公司处于被保险人即患者与医疗服务提供者即医院的利益共同体之外。

客户的日常健康数据对于健康管理尤为重要,但艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》显示,医疗数据仍是阻碍健康险产品研发和定价的壁垒。现阶段,我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率,然而我国的发病率维度粗糙,为精算师提供的依据有限。另外,从数据的获取途径来看,数据供应方主要有四类,公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。其中公立医院是核心数据掌控者,但分享数据的意愿并不强烈,健康险企业相对弱势,造成其在数据信息方面的议价能力较弱,获得有效数据较难。

也正因如此,拥抱“大健康”产业逐渐成为业内众多保险公司的共识。在东吴人寿总裁徐建平看来,保险与健康产业的融合是必然趋势,而在融合路径上有三个层次:第一步是以健康管理为切入点来介入健康资讯、慢病管理、健康档案、移动医疗服务等大健康服务,构建健康服务体系;第二步是有选择地进行医院、体检、养老社区等健康产业的投资和布局;第三步是健康服务生态的打造,在产品、服务以及健康产业的基础上,结合新技术的应用,实现信息互联和数据共享,通过用户数据的拓展和相互转化来逐步实现垂直化的经营,形成自己的大健康服务平台和生态。

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