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相互保险在国外占据保险市场进30%份额，源于社会信任和一些体制的原因，国内相互保险市场几乎空白。国内近两年兴起的互助保险，被广泛寄希望于能借助互联网实现相互保险这一市场功能，降低保费水平，惠及民众。然而目前国内主流互助保险平台在机制设计上存在缺陷，部分环节存在人为操作空间，限制着互助保险的快速发展。

本文从制度设计的角度，客观分析现行主流平台的一些制度设计的缺陷，及其可能产生的人为操作空间。

一、互助保险平台参与

缺陷1：平台篡改投保人数

如果平台将投保人数虚报为实际人数的一半，则针对每笔赔付，每位投保人需均摊两倍！平台轻易获利其中一半。（如实际200万人参保，被虚报成100万人，针对一笔30万元的赔付，平台按100万人计算，实际向200万人的账户每人扣款0.3元，累计扣款60万。）

解决方案：在交易底层采用区块链技术，能较好的保证公开性、公正性和不可篡改性。

缺陷2：平台篡改投保时间、投保人身份

假设某患者在观察期180天内患病（甚至在确诊之后才投保），理应不受保单保护，如果此时平台篡改其投保起始日期至180天前（甚至将某有效投保人身份篡改为该患者），则能使其成为保单保护对象，而违规输送利益。

解决方案：在交易底层采用区块链技术，能较好的保证公开性、公正性和不可篡改性。

缺陷3：虚构患者，与鉴定机构、医院合谋欺诈

如果平台与鉴定机构、医院协商，直接虚构一批患者和病历，并由鉴定和机构、医院签字通过，由平台向每位投保人账户扣款，则可大批量、持续性获利。

解决方案：在交易底层采用区块链技术，同时，采用公众监督制度（见下文）能降低合谋行为的严重程度。

缺陷4：平台挪用保险资金

在投资收益或经营压力的驱使下，如果平台挪用保险资金，将会对每位投保人带来风险。

解决方案：保险资金采用银行托管。（当资金量大到银行与平台的心理诱惑临界点附近时，两者会否合谋违规操作依旧存在不确定性。）

二、互助保险平台不参与

医院与患者合谋欺骗，医院与鉴定机构与患者合谋欺骗，等等是保险业面临的共同难题，但互助保险这一问题显得尤为严重，笔者此处提出“公众监督制度”试图能一定程度上解决这一难题。

公众监督制度：每例病情，由平台随机抽取3名用户作为监督者，监督者可将监督资格挂牌转让，不够信任平台的用户，可购买监督资格，参与该例病情的医疗机构操作流程、鉴定机构操作流程的全程监督。同时，为防止竞争对手大量购买监督资格可以散布抹黑言论，需对监督者作以下限定：其言论仅能出现在鉴定报告中（可以是负面意见，或正面意见）且每一条不同意见均有医院、鉴定机构的正式答复；仅能对医疗过程某具体环节提出具体的意见（而不能泛泛而谈进行抹黑）；仅支持其本人参与，且一年不超过两次。

随着监督、评价逐渐增多，一般会逐渐得到关于本平台产品的合理的舆论评价。同时，监督者的公开而又具体的言论，一般会促进平台更快迭代产品，促进鉴定机构、医院与患者更合规的操作，以及赔付流程的更高效透明能获得更好更广泛的信任。在人道主义或其他人文关怀方面，监督者与鉴定机构带来的问题是一样的。

缺陷5：患者与医院合谋，虚夸病情，伪造用药或医疗服务

患者在认定病情时，时常根据具体病症来具体处理，如果此时医院虚夸该病人病情，并伪造用药或医疗服务以获取更高赔付，在鉴定机构的识别能力存在不同程度受限的真实世界中，较有可能通过鉴定。

解决方案：多篇研究报告指出，定点医院制度下定点医院由于长期合作的利益驱动，其违规行为一般会显著下降。同时，采用公众监督制度能显著降低合谋行为的严重程度。

缺陷6：患者与鉴定机构合谋，超标准用药或医疗服务

患者针对保险条款中规定，超标准用药和医疗服务，如果此时鉴定机构与患者合谋，由鉴定机构签字通过以获得患者某种形式的报酬，则容易导致不合理赔付。

解决方案：同定点医院制度，如果选定少数第三方鉴定机构合作，由于长期合作的利益驱动，其违规行为一般会显著下降。同时，采用公众监督制度能显著降低合谋行为的严重程度。

缺陷7：鉴定机构与医院合谋

某患者的保单赔付额度足以覆盖其医疗费用时，其一般不太关心医疗费用水平，如果此时医院与鉴定机构合谋，大幅标高某些医药或医疗服务价格水平，则容易导致利益输送。

解决方案：采用公众监督制度能显著降低合谋行为的严重程度。同时可采用定点机构合作制度。

三、中国主流互助保险平台风险评价

需要特别说明的是，操作空间的客观存在是事实，但运营者会否利用操作空间来获利甚至欺诈，是另一回事。客观上，创始人的背景与平台会否违规操作存在一定相关性，故此处在评价互助保险平台的风险时特加上创始人背景一项。

注：评分A表示该项下尚存一定操作空间，评分A+表示已得到较好解决。

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