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美国拥有在先进的工业化国家中独一无二的医疗保健系统——公共医疗保险与商业保险混合系统。其中，公共医疗保险由联邦政府提供，主要由社会保险性质的Medicare医疗保险计划和社会福利性质的Medicaid医疗救助计划以及一些针对特殊人群的保险计划组成。其中Medicare医疗保险计划主要为65岁或以上以及65岁以下有一定残疾的人群提供医疗保险；而Medicaid主要覆盖大部分残障人士和贫困人口，为符合条件的低收入成人、儿童、孕妇、残疾人等提供免费或低成本的医疗福利；而特殊人群保险主要包括CHIP儿童保险计划、退伍军人保险计划和印第安人保险计划等。除此之外的人群，则需要购买商业医疗保险。美国商业健康保险市场巨大。2017年，美国国民卫生支出（NHE）达到3.5万亿美元，占其GDP的17.9%，其中私人医疗保险支出占总支出的34%；2018年，美国国民卫生支出增长至3.65万亿美元，其中私人医疗保险人均消费增长4.5%。此外，美国政府还允许商业保险公司对Medicare和Medicaid两个项目进行承保。

数据来源：Peterson-Kaiser, Health System Tracker

在互联网浪潮翻涌、美国平价医疗法案（ACA）推出之际，美国国民对于高效的健康服务和便捷实惠的健康保险的需求日益高涨，一批创新型健康保险公司应运而生。本文将介绍以科技为驱动力的新兴健康保险公司Oscar Health。

Oscar Health成立于2012年11月，谷歌是这家公司的长期支持者，其母公司Alphabet曾通过投资部门Capital G和旗下健康与生命科学研究机构Verily life投资Oscar。2018年8月Alphabet对Oscar投资3.75亿美元，使其融资总额达到13亿美元，估值超过30亿美元。

Oscar的业务范围目前覆盖了美国9个州——纽约、新泽西、加利福尼亚、德克萨斯、俄亥俄、田纳西、亚利桑那、密歇根和佛罗里达，为个人提供健康保险；为小型企业提供团体健康保险计划。

传统上，健康保险公司仅在医疗护理过程中承担支付费用的角色，而Oscar Health以“重新设计保险以适应用户体验”为目标，将自身插入医疗护理流程的核心环节，来改变美国人的医疗护理体验。

深陷僵局

虽然估值超过30亿美元，但Oscar Health的盈利能力一直饱受外界质疑 。据彭博社报道，2017年Oscar的保费规模较2016年的4.26亿美元收缩至2.29亿美元，但仍亏损1.27亿美元；2018年，Oscar的总保费收入为12亿美元，亏损收窄至5700万美元。

居高不下的医疗赔付比率是保费规模增长也无法缓解亏损的主要原因。对于以个险为主要业务、依托互联网而生的Oscar Health来说，其面对的逆向选择较传统险企而言更为强劲，使赔付比率居高不下，公司盈利困难。

2016年起，为控制运营成本，降低赔付率，Oscar Health开始转向 “窄网络”战略，将一些主要的品牌医院纳入服务系统，排除那些难以通过谈判获得更高折扣的大型医院，将其网络所覆盖的医生数量减少了一半。“窄网络”策略在2017年小有成效，其医疗损失率自2016年的120%下降至95%，但仍远高于传统保险公司。

数据来源：Oscar Health财务文件

除了采取“窄网络”战略，Oscar还调高了保费,但结果不尽如人意。2017年上半年，Oscar公布了3600万美元的承保亏损，较2016年同期的5200万美元有所减少，但公司收入同比下降了40%，意味着它实际上的亏损占收入比例高于2016年。

“窄网络”战略和提高保费同时带来了新的问题——客户留存率低、客户增长停滞。个险用户对于医疗服务网络的需求是灵活多变的，收窄服务网络意味着客户的流失，同时加大了新单开发的难度。而提升保费也导致部分对于价格敏感的客户转而追求更为低廉的保险产品，进一步降低了客户留存率。

在2018年至2019年间，Oscar的会员数仅增加了18000人，同比增长8%至257000名会员，与去年170%的同比增长相差甚远。会员增长低迷的原因还来自于新市场的激烈竞争以及Oscar在2019年面临的监管阻力。

数据来源：Business Insider, 2019

寻求突破

增大体量

在以个险为主的健康险市场，增长保费规模是第一要务。保费规模的增长减少了管理成本对利润的挤压，使保险公司逐渐缓解亏损至实现盈利。同样立足于ACA Exchange的奥巴马医改最大供应商Centene，业务覆盖20个州，在ACA市场拥有高达200万的会员，2017年已经开始盈利。因此，将体量做大是Oscar当下的第一要务。

随着Aetna、Humana和UnitedHealthGroup在无法成功管理客户患病费用，相继历离开奥巴马医疗保健业务的市场后，Oscar逐渐扩展到新的市场。2019年，Oscar进入了亚利桑那州、密歇根州和佛罗里达州，并计划在俄亥俄州和德克萨斯州扩展新的市场。目前，Oscar还在为其2020年的进一步扩展做准备，据Business Insider报道称，Oscar计划于2020年在伊利诺伊州、佐治亚州和宾夕法尼亚州三个新的州展开业务。

Oscar的首席执行官兼联合创始人马里奥·施洛瑟表示，Oscar拥有真正的蓝图和系统，可以进入新的城市，并且拥有充足的信心，相信市场能够承受新一年的监管逆风。

布局中小企业雇员保险业务

数据来源：Oscar Health官网

随着千禧一代和Z世代（指在1990年代中叶至2010年前出生的人，又称为互联网世代）成为中小企业主的主力军，中小企业对于保险数字化的需求日益增长、企业主更加倾向于在线上为员工购买健康保险，这一变化成为创新型健康险公司的宝贵机遇。

2017年9月，Oscar在纽约州为小型企业推出名为“Oscar for Business”的新产品，适用于拥有100名或更少员工的小型企业主。雇员险提供与个险相同的服务，为客户提供免费的24小时远程医疗服务和优质的医疗服务网络。其最早推出的医疗服务网络Circle包括Mount Sinai Health System、Montefiore HealthSystem和长岛的Catholic Health Services。

2019年，Oscar为小型企业主推出了新的医疗服务网络选择——Circle Plus，在原有的三家医疗服务系统基础上新增了三家：Northwell Health、Memorial Sloan Kettering和Westmed医疗集团。Oscar表示，保险公司帮助会员寻找医生使访问成本降低了10%，而扩张网络将有助于吸引客户。

除了扩展医疗服务网络，Oscar在2018年将小型企业雇员健康险业务扩展到了加州洛杉矶地区。其首席执行官表示，在雇主市场，Oscar仍有很大的增长潜力。

目标Medicare Advantage（MA）市场

本文开篇曾提到，美国的公共医疗保险分为Medicare和Medicaid两类，其中Medicare的C部分称为MedicareAdvantage,包括了A部分（医院保险 HospitalInsurance）和B部分（医疗保险 MedicalInsurance）涵盖的所有内容，部分MA计划还包括处方药和其他健康服务。MA是商业保险公司向65岁以上的消费者提供的一种健康保险，作为政府传统医疗保险计划的替代方案。MA计划中大部分为个险，少部分为团险，政府是MA计划的主要支持者。

相较于ACA市场，MA计划能够为保险公司提供比其他业务更好的利润率。在ACA市场中，登记者倾向于购买更便宜的计划，使Oscar这样的公司难以提供更昂贵的选择。此外，MA市场受益于特朗普政府的支持，在ACA实施多年下调费率的措施后，MA的费率再次上升。2019年，MA计划的费率将较2018年增长3.4%。

随着婴儿潮一代的老龄化的推动，加入MA计划的人数在过去十年中稳步增长，并且没有出现放缓的迹象。根据CMS在2018年8月的数据，大约有2140万名老年人加入了MA计划，约占所有Medicare受益人的三分之一。

随着美国传统商业健康险市场放缓和政府医疗保险市场的快速增长，越来越多的保险公司开始转向MA市场。

寻求新的增长点的Oscar也不例外，正在将其业务扩展到MA这一利润丰厚的新市场。到2020年，Oscar将开始向老年人提供私人医疗保险计划，即MA计划。尽管Oscar目前尚未公开说明将如何出售这些计划，其首席财务官西德·桑卡兰已经表示，MA业务将是Oscar在2020年和2021年的主要增长引擎。

结语

今年5月，Oscar Health公开了第一季度的财务业绩摘要。其总保费收入为3.54亿美元，承保利润总额为8300万美元，较去年同期增长了近5%，约70%的保费用于支付其会员的医疗费用。CFO西德·桑卡兰在财务报告的一份声明中表示，第一季度财务业绩表明，Oscar在持续追求扩大能够管控风险并盈利的核心业务的目标。

西德·桑卡兰有一句名言：“在保险市场，你有三件事可以权衡：盈利能力、增长和风险。”OscarHealth能否平衡这三点，在未来一到两年内获得突破性的规模扩张，创建一个长期的公司，让我们拭目以待。

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本文系未央网专栏作者发表，属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！首图来自图虫创意。

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