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2020年2月7日上午,武汉市政府网站发布公告:武汉中心医院李文亮医生,因感染新型肺炎,经全力抢救无效不幸去世。我们深表哀悼,万分惋惜!对其坚守一线抗击疫情表示敬意,对其家人表示诚挚慰问!

笔者听到这个消息心情沉重,李文亮医生在这次武汉新型冠状病毒事件中,率先在互联网上发声预警,并且依然坚持在疫情一线,治疗病患,因公殉职让人心痛。被网友称为:病毒的“吹哨人”。

笔者认真阅读过关于李文亮医生的事迹,李文亮医生不是英雄,只是一名关键时刻挺身而出的凡人,他在互联网上发布SARS预警消息的时候并不是通过官方渠道,影响力也有限,但正是李文亮,刘文,谢琳卡等8位医生(有的说法是4名医生)发起了民间对疫情第一波的早期认识,更难能可贵之处,是这几位医生目前还战斗在疫情一线。李文亮医生今天离开了我们,但作为病毒的“吹哨人”,将永远为我辈记忆。

武汉冠状病毒截止2020年2月8日 确诊34662例,疑似27657例,死亡723例,治愈2213例。从2019年12月1日武汉金银潭医院收治首例病人开始,已经影响了整整70天,笔者蹲守在家也有17天了。大家可能都在想如果李文亮,刘文,谢琳卡等几位医生在12月30日的警告能引起相关政府和部门的重视,就不会逝去这么多亲人,病毒就不会覆盖每个省份。但现实是没有如果,李文亮,刘文,谢琳卡几位医生也是凡人,他们和我们一样只是在现实的疫情中贡献着自己个体的力量。笔者在《用区块链技术改进国家级传染病监测预警网络》一文中深入的探讨过我们国家传染病网络直报和预警系统在这次疫情中没有启动的原因,我想进一步阐述在未来的传染病疫情监测预警体系中需要更多的李文亮,刘文,谢琳卡等病毒的“吹哨人”,他们可能是活生生的人,也可能是机器,代码和系统,我们需要用自动化和体系化的系统建设实现防疫监测自治代替人治。

笔者给出本次疫情的两个关键阶段用于分析我们在新型传染病早期预警中的缺失:

第一阶段:确认不明原因肺炎阶段 (12月1日-12月31日)

第一阶段:确认不明原因肺炎

笔者整理了第一阶段的关键时间轴,供大家参考。简单来说,12月1日武汉金银潭医院收治了后来证明是新型冠状病毒肺炎的第一名患者,后续又陆续收到几例患者,在12月26日前该病症并没有得到CDC的重视。最早发现异常的是新华医院(湖北省中西医结合医院)的张继先医生,12月26日陆续收治了4名相似症状患者,胸部CT异常,张继先医生在12月27日向江汉区疾控中心上报了该情况。这也是为什么说张继先医生是上报疫情第一人,而不是李文亮医生的原因,不同于李文亮医生在互联网上的发声,张继先医生选择的是官方渠道。12月29日由于陆续又收到3例类似病例,共计7例不明原因肺炎患者,新华医院感觉事关重大,决定上报武汉市和湖北省疾控中心。12月30日,武汉中心医院、二医院、协和医院相继收到不明原因肺炎患者,武汉中心医院委托第三方病毒检测结果是类似SARS病毒,这也是李文亮医生在微信群告警的初始原因,同日,刘文和谢琳卡医生也通过各自渠道了解了该病毒的危险性,分别在各自的微信群里告警。同日新华医院一名护士出现轻微症状感染,12月31日武汉市卫健委宣布疫情爆发,同日国家卫健委第一批专家抵达武汉开展调查。

以上就是第一阶段的简单回顾。不难看出区疾控中心是在12月27日就已经收到新华医院的疫情报告,民间最早是12月30日通过微信转发知道的,笔者也是在12月30日通过微信群发现的,不过笔者当时也没有觉得多严重,认为只是个案而已。

接下来的问题是:武汉当地医院最早是12月1日收治了患者,疾控中心是12月27日收到了报告,武汉市卫健委是12月31日宣布疫情。这31天到底我们做了些什么呢?

请看下图:

第一阶段成果:宣布爆发无人传人的疫情

截止12月31日武汉多家医院收治了大约27例不明原因肺炎患者,基本表现为:为发现病原体的发热38度以上,影像学片状磨玻璃样影,白细胞计数低或正常或淋巴细胞计数低等相似临床症状和生化指标。通过患者询问暴露史,基本判定重大怀疑传染源是华南海鲜市场,但未发现直接人传人证据。

第一阶段最重要的成果其实是引起国家CDC的重视,派遣了卫健委第一批专家抵达武汉开展对不明原因肺炎的调查。所以第一阶段战役我们只是还处于重视和调查阶段,并无具体预警和疫情控制的具体措施,我们失去了在第一时间有效控制疫情的关键点。

第二阶段:确认新型冠状病毒人传人阶段(1月1日-1月24日)

第二阶段:确认新型冠状病毒以及人传人

从上图看到第二阶段,1月1日华南海鲜市场关闭;1月3日中国CDC启动紧急监测;1月5日和1月6日同济医院和新华医院分别出现医生感染且CT异常现象;1月6日中国CDC启动二级应急响应;1月8日 国家卫健委专家成功分离新型冠状病毒,确定该病毒是不明原因肺炎病原体;1月10日同济医院陆俊医生被诊断为不明原因肺炎;1月11日在12月30日发生轻微感染的新华医院护士确认被感染;1月11日武汉卫健委通报患者41例,无明显人传人;1月15日中国CDC启动一级应急响应;1月16日又有两名医生被发现CT异常,同时武汉卫健委通报无新增病例,不排除人传人;1月20日钟南山宣布新型冠状病毒人传人,至此已有198例患者和14名医务人员被感染;1月24日 湖北省在浙江、广东、湖南之后启动一级应急响应,这才真正开始全省乃至全国的全面疫情控制。后面的事情大家都清楚了,各省陆续被返乡人流感染,无一省份幸免。在这至关重要的24天内我们的疾控做了什么?有什么成果吗?

看下图:

第二阶段成果:分离病毒,发布基因序列,完成PCR试剂,发现人传人,发布试剂探针和引物

第二阶段24天,累计确诊病例444例,这里需要注意1月21日才发布探针和引物所以确诊病例与实际有很大出入,大量的感染者这个时候已经在全国范围内流动了,我们已经失去最后一个有效控制疫情的关键点。当然第二阶段我们并不是没有成果,成果是:成功分离病毒,发布基因序列,完成PCR试剂发布,发布了试剂探针和引物,最终通过医务人员的感染,确认了病毒人传人现象,启动了一级应急响应。

我为什么要花一半的篇幅回顾1月24日之前的55天呢?是因为笔者认为我们错过了最佳两次疫情预警和控制的时机。

第一次在12月30日 因为湖北省、武汉市疾控已经收到新华医院的报告,同时多家医院同时收治了多例不明肺炎患者,也有医院委托第三方分析了病毒,结果是类似SARS,也有医生在互联网上预警;

第二次在1月5日 因为同济医院陆俊医生发病,CT呈现:片状磨玻璃样影,和其他不明肺炎患者相似,说明人传人的可能性已经非常高了。

笔者在看完1月29日,流行病学科学家曾光(第一批到武汉专家)接受央视媒体采访中,谈论李文亮(病毒吹哨人)事件的一段,隐约感觉到一些问题,视频中专家褒扬了李文亮等8人是“事前诸葛亮”,但话锋一转,又转到李文亮等8人要拿出证据,证明病毒是人传人的,因为作为学者和公共卫生专家是要学术严谨的。我相信这个人传人的证据在12月30日,李文亮是拿不出来的,所以自然第一次疫情预警和控制的机会就没有了。

下面我给出我个人的一些见解,不一定正确但可以用于大家探讨:

笔者没有找到如何界定什么是传染病防疫体系里的证据解释,笔者套用《刑诉法》中对证据的要求,证据可分为:直接证据和间接证据,在没有直接证据的情况下,只有其他间接证据确实、充分,并能形成证明案件成立的链条的,可以证实被告人有罪和处以刑法。笔者认为,传染病防疫监测控制不只是依赖传染病病理学,病毒学等自然科学,而是要包含社会科学。这就是为什么笔者要用《刑诉法》来描述证据一词。

武汉在2019年12月1日收治了第一名患者,到2020年1月24日启动一级应急响应,历时55天,我们最成功的其实是在病毒内在机理上研究,追求的是获取病毒传染的直接证据。第一批专家组12月31日到武汉,1月8日9天时间完成病毒分离和确认,再到基因组序列发布,PCR试剂发布,试剂探针和引物和1月24日、1月27日在国外顶级医学期刊上的论文。我们在病毒和试剂研究上的速度,估计没有其他国家能媲美吧!但让人感到沮丧的是1月20日钟南山宣布病毒人传人却不是靠病毒内在研究出来的,而是靠最外在最显性的证据:有14名医护人员被感染了。

传染病证据链

其实这样的证据比比皆是,从第一名患者收治到越来越多的医护人员疑似感染,有太多的间接证据可以形成间接证据链条,证明发生特重大传染病暴发的概率。我们对传染病人传人直接证据的追求打个不恰当的比喻,就像:你走在漆黑的夜晚,一个歹徒试图对你行凶,但在歹徒捂你嘴、亮出刀以前,你只能等待,等待直接证据的出现。我们有过社会经验的人都知道,我们可以通过观察脚步声、光线、月光倒影、玻璃反光、环境的恐怖程度等都可以间接预警,为逃生准备。作为国家传染病预警控制,我们关注的不只是因果关系,还要包括条件关系。

1. 患者的CT异常相似(片状磨玻璃样影);

2. 临床症状相似(发烧,咳嗽,肌肉酸痛);

3. 12月26日 出现家庭单位的集体感染;

4. 12月30日 出现疑似SARS病毒报告;

5. 1月5日 出现医生感染,CT异常;

6. 12月30日 前至少有5家医院收治了不明原因肺炎患者;

7. 常用抗菌药物的无效;

8. 海鲜市场的卫生条件;

9. 以及医生内部的突然发声;

以上间接证据如果都还不足以支撑全社会预警和逃生,那我们今天讨论的可以说就毫无意义。

就算你相信笔者这套说法,那用现在的体系可以实现早期预警吗?我想答案也是否定的,原因也很简单,疫情爆发早期这些数据是不共享的,这些间接证据虽然很容易发现,但却很零散,也很难记录存储,很难在整个区域内医院间,CDC和公共机构间共享,很难最终串成一条证据链。

笔者在写该文章的同时,已经在和相关机构规划一套基于区块链技术的区域基层联动预警网络,为纪念李文亮医生,取名为:“病毒吹哨人计划”。我们试图构建一个可以把传染病早期零散间接证据,从不同的设备,人,机构中抽离并加密分布式存储,通过区块链智能合约自动触发预警事件的机制,尽力用区域自治代替人治。

区块链区域基层联动预警网络

由于传染病的爆发流行具备空间流行特性,所以早期的区域联动预警非常重要,预警合约触发后可通过区域防疫链的邻近度属性(例如:相邻区域度数为1,间隔一个区域的度数为2等),通知邻近区域相关传染病疫情报告,同时共享发现疫情的基础数据。

依托于区块链数据自动化实时同步能力,通过区块链预警智能合约建立基于规则模型的数据实时判断预警能力。将目前的国家传染病自动预警功能下沉到各区,市和省级的区域防疫链中,形成基层联动实时预警网络。国家级的传染病顶层离线预警网络和基层实时预警网络双层同时作用,可以兼顾预警的实时性和预测的大数据分析能力。

总结:

本文不是一篇推销区块链的软文,区块链不是万能良药,也不是解决信息传递的最优途径,但它确实是社会治理的一种可行实践,特别适合当前医疗,传染病防疫的基础数据共享上。如果我们在疫情早期就自动化的把传染病疫情间接证据拿出来,形成一条证据链,放到我们的政府手上,我相信我们的政府会选择更加早期的预警和控制方案。本文也不是说传染病病理、病毒和病例研究没有意义,相反我觉得非常重要,患者诊断、治疗、疫情传播控制都需要这些基础研究,只是在传染病早期预警上需要自然科学和社会科学的双管齐下。

最后笔者放上:据新京报的访谈披露,1月16日武汉协和医院首批被感染医生住院治疗,作为CDC副主任,冯子健 “不是特别清楚”CDC有无接到医务人员疑似感染的消息。据他介绍,数据上报层级很多,包括国家级、省级、市级、区级。“数据上报有个过程,这个过程我没有详细了解”。由此也说明,此时传染病直报系统并没有启动。冯子健对此的解释是,“新型冠状病毒感染的肺炎是一个新发疾病,在传染病报告目录中是没有的,调整网络直报系统设置、人员培训需要一个过程。”

注:国家疾控中心在2020年1月24日也才紧急上线了新型冠状病毒肺炎感染的检测新功能。

缅怀李文亮医生!中国加油!武汉加油!

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