朱铭来等：特殊疫情应急医疗及人身伤害保障机制建设和制度完善

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文/朱铭来赵轶群谢锦怡（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心）

一、国家医疗保障相关政策梳理

2019年12月，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染肺炎出现首例患者，随后以其极强的传染性，由湖北省武汉市迅速蔓延至全国甚至海外地区。2020年1月20日，国家卫健委将新型冠状肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。为了控制疫情的扩散，党中央、国务院高度重视，及时做出一系列针对疫情的防控部署工作，自疫情全面爆发后，习近平总书记做出重要指示，要求把人民群众的生命安全和身体健康放在第一位。为妥善解决人民群众就医和医院救治在医疗保障方面的难题，国家医疗保障局（以下简称国家医保局）联合相关部委及时出台一系列政策：

1月23日，国家医保局和财政部下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，针对此次疫情特点，决定对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊保障政策，主要包括四项内容：一是对于患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。二是对于其中的异地就医患者，先救治后备案，报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。三是患者使用的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，可临时性纳入医保基金支付范围。四是对收治患者较多的医疗机构预付部分医保资金，及时调整有关医疗机构的医保总额预算指标，对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。

1月25日，财政部和国家卫健委联合下发《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》，为落实患者医疗费用个人负担的财政补助政策，明确所需资金由地方财政先行支付，中央财政对地方财政按实际发生费用的60%予以补助。

1月27日，国家医保局办公室又联合财政部办公厅、国家卫健委办公厅下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，明确提出将保障对象扩大到疑似患者，疑似患者医疗费用个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，实施综合保障，中央财政视情给予适当补助。同时规定，异地就医医保支付的费用由就医地医保部门先行垫付，疫情结束后全国统一组织清算。

2月2日，国家医保局办公室出台《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出为减少疫情期间人员流动，放宽医疗保障相关业务办理时限，实施“长处方”报销政策，即支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量；对高血压、糖尿病等慢性病患者，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。对因受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险费用的，各地可商相关部门合理延长缴纳时限，允许疫情结束后补办补缴，不影响参保人员享受待遇。。

在国家政策基础之上，各地根据实际疫情，纷纷出台相关配套政策，并有所扩展细化（详见附表1）。从上述政策可以看出，确诊和疑似新型冠状病毒肺炎的患者所有的医疗费用支出几乎全部由医保基金和财政补助负责，无需个人支付，这极大地缓解了疫情造成的病患的经济负担，为稳定社会起到了重大作用。

二、保险业应对疫情提供的人身保障概况

1月26日，中国银保监会发布《关于加强银行业保险业金融服务配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（银保监办发〔2020〕10号），要求各保险机构进一步加大对疫区的支持，开辟保险服务绿色通道，充分发挥保险保障功能。

2月3日，中国银保监会人身险部、财险部分别下发通知，人身险部下发《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》，重点提出适当扩展保险责任，发挥保险保障功能。支持各人身保险公司在风险可控的前提下，在疾病险、医疗险等产品中针对新型冠状病毒感染肺炎客户取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制；支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎等。同时丰富产品供给，加大一线人员保障力度。鼓励向疫情防控一线人员捐赠保险，为其提供充足的保险保障。

财险部则下发了《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》，对于扩展责任范围的要求是，各财产保险公司要认真研究分析已有的保险产品，对能为疫情防控提供保险保障的，要及时推出，有效提供保险供给。可在重疾险等短期健康保险产品中，扩展承保新型冠状病毒感染肺炎责任，为保险消费者特别是广大医护人员提供保险保障。

在监管部门指引下，各大商业保险机构纷纷做出应对措施。截至2020年2月8日，已有57家保险公司免费提供针对抗击疫情一线工作人员的保险保障服务，包括6家保险集团、29家寿险公司、18家财险公司、2家专业健康险公司、1家专业养老险公司和1家保险经纪公司，还有银行、保险分支机构合作为所在地的特定人群提供保险保障的情况。保障对象涵盖武汉市及全国各地支援的医护人员及其直系亲属、交警辅警、新闻工作者、出租车司机、物流运输人员、电力工程人员等，保险责任包括被保险人在防疫工作期间因新型冠状病毒感染或意外事故导致的身故、伤残给付，住院津贴，误工补偿，失能护理保障等，具体情况见附表2。一线工作人员的死亡、伤残给付由20万元至150万元不等，住院津贴由200元至500元/天不等，医护人员的直系亲属因受医护人员感染而导致死亡、伤残的给付由10万元至100万元不等，所有公司的风险保额之和已超出千亿元。值得一提的是，由于死亡保障属于定额给付型，各家保险公司的赔付可以累计，这就为疫区的广大医护人员提供了较高的保障，如武汉市中心医院李文亮医生不幸感染去世，保险业总身故保险金赔付超过千万，为行业的社会价值形象提供了范例。

针对广大非一线抗疫、且尚未确诊或疑似的普通民众，由于新型冠状病毒引发的肺炎是新的传染病和各种并发症的综合，在现有的保险产品中没有原没有专门的风险覆盖说明，所以不同险种产品会有不同的赔偿规则。目前在售的大部分医疗险（特别是百万医疗险）条款中都没有将法定传染病作为除外责任，等待期后住院治疗、超过免赔额部分的医疗费用都能获得赔付。目前各家保险公司大都已经启动了应急预案，开通绿色通道。取消观察期，取消免赔额，并可提前预付赔款。

截至2月8日，已有38家保险公司宣布将新型冠状病毒感染肺炎纳入原有意外险、重疾险的保障范围，不额外增收保费，这是险企对银保监会人身险部日前下发文件具体落实。保险产品对于“意外”一般有特别约定，需要符合四个条件：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。而“新型冠状病毒感染的肺炎”属于疾病范畴，所以，意外险原本是不承担赔偿责任的。另外，由于新型冠状病毒引发肺炎新近才出现，保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重疾，是不含这个疾病的。不过，不同公司的重疾险条款，都会在25种之外附加其他病种，有些条款中包含了“终末期肺病“。如果不幸得了新冠肺炎，且到了“危重型”的临床分型，一般是满足“终末期肺病”的理赔标准的。

另外，针对当下新型冠状病毒肺炎疫情的严峻形势，互联网保障计划也有相应举措。截至2月8日，有六家网络互助平台（相互宝、水滴互助、美团互助、e互助、360互助和新浪互助）将新冠肺炎纳入保障范围。增加的风险覆盖是身故保障，如成员确诊感染“新冠肺炎”导致身故，即享有5万至10万元不等身故赔付。蚂蚁金服为全国医护人员免费提供健康保障金，医护人员可通过支付宝APP在线免费申领，如果在抗击疫情中不幸感染新型冠状肺炎，确诊后可申请10万保障金；如果不幸因病身故，可申请50万保障金。该产品1月27日正式上线以来已有超过150万医护人员免费申领。同时向全民开放“抗新冠保障金”，16-70周岁支付宝实名国内用户均可免费申领并通过每日健康打卡累计保障额度，每日最高500元，累积最高可领2万元，一旦用户不幸感染新型冠状病毒，就能根据病情诊断的严重程度获得相应比例的一次性赔付。

三、完善特殊疫情保障制度的若干建议

首先，将重大疫情的医疗保障问题纳入国家重特大疾病医疗保障和救助制度整体规划之中，从顶层设计角度统筹安排。“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”在国家《健康中国2030”规划纲要》和党的十九届四中全会《关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》中都多次强调。此次疫情医疗费用，国家医保和财政采取全额兜底支付的方式，极大的缓解了病患的经济负担，但是这种方式是临时性的应急政策安排，在疫情逐渐控制和消除后，国家医保局应针对此类疫情事件，着手建立常态化和规范化的管理机制，进一步细化相关费用的报销规则，同时财政部门应加大对公共卫生和防疫的投入，公共卫生经费部分划入医保基金，建立融健康管理、医疗保险、医疗救助、公共卫生应急医疗保障于一体的医疗保障体系。

其次，进一步强化商业保险在重大疫情领域的保障职能，完善相关监管政策，鼓励保险企业在确保风险管控的前提下，创新开发相关保险产品，具体包括：

第一，科学测算相关风险，合理设计保险产品价格。建议保险公司充分利用大数据系统，发挥专业优势，未来将特殊疫情设计为普通健康保险的附加险，进行常态化管理。截至2月5日，新型冠状病毒感染肺炎的全国平均确诊率为9.91%，全国确诊死亡率为2.1%，湖北省确诊死亡率为3.1%，武汉市确诊死亡率为4.9%，根据我们精算人员的风险预测，最终武汉市的确诊死亡率将低于5%，非湖北省的确诊死亡率将低于3%。理论上来说，疫情的爆发及控制具有一定的周期性，且各类传染病的发生率及死亡率在全球医学研究中亦有迹可循，这些都为保险精算提供了基础数据支持。

第二，结合疫情救治特征，补充新的伤残评定条款。现已有多家保险公司保障被保险人因新型冠状病毒所致的伤残，由于该疾病属于前所未有的新型传染病，我国现行的《人身保险伤残评定标准》可能具有一定的局限性，因此建议中国保险行业协会有针对性地拓展伤残评定条款，从而有效解决重大疫情理赔中可能因伤残等级判断不明导致的纠纷。

第三，充分考虑该疫情可能对患者未来生活的负面影响，探索建立长期保障和服务机制。医学专家指出，新冠肺炎患者一般早期发病并非异常凶险，但到后期会突然出现恶化，患者很快进入一种“炎症风暴”，即该病毒导致心肌等多器官功能衰竭的状态，这意味着患者即使最终被治愈，还可能在未来出现诸多后遗症。因此，建议保险公司可针对被感染人群未来可能发生的医疗费用支出、长期照护、失能收入损失等，进行全面的风险评估和保障规划，目前的应急保障多为免费，或赠送，或免费扩展保险责任，但这不是可持续模式，未来应通过风险评估，科学确定费率调整幅度，确保经营的偿付能力。

另外，需特别指出的是，除医疗保险和疾病保险外，目前我国健康保险产品中护理和失能收入损失保险占比很小，特别是失能收入损失保险，几乎为零。在本次疫情之后是大好商机。

人社部、财政部、国家卫健委在1月23日下发《关于因履行工作职责感染新型冠状病毒肺炎的医护及相关工作人员有关保障问题的通知》，明确在新型冠状病毒肺炎预防和救治工作中，医护及相关工作人员因履行工作职责，感染新型冠状病毒肺炎或因感染新型冠状病毒肺炎死亡的，应认定为工伤，依法享受工伤保险待遇。已参加工伤保险的上述工作人员发生的相关费用，由工伤保险基金和单位按工伤保险有关规定支付；未参加工伤保险的，由用人单位按照法定标准支付，财政补助单位因此发生的费用，由同级财政予以补助。但是，如何准确界定“相关人员”及其“履行工作职能”的范围，有待细化，而且工伤保险待遇有限，生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。职工因工致残，按残疾等级一次性补助7个月至27个月本人工资不等，伤残津贴为本人工资的60%至90%不等，保障水平有限，加之目前工伤保险并未实现职工全覆盖，特别对于中等收入阶层的白领人士，残疾失能的收入保障严重不足，亟待商业保险有效补充。

再次，应鼓励网络互助保障计划积极开发相应的保障产品和项目，以满足社会需求，对社会稳定起到更好的作用。由于互助社群的规则不能随意修改，需要遵循一定的流程来获得互助社群的认可并修改合同文本，这个流程时间长，而且可能需要额外的法律合规及运营成本，所以网络互助平台现在是把所有增加的疫情风险保障的费用由平台承担，不需要互助成员分摊。从长远来看，网络互助行业需要建立对突发重大疾病的保障机制。网络互助行业进入到2.0的阶段，可以自定义社群和风险覆盖，对特定地域、职业、风险（疾病传染、在职身故）进行更定制化的互助产品，来有效应对突发重大疾病事件。

最后，保险机构应积极深度布局健康管理领域的产业链。随着大健康时代的到来，保险公司应从单纯地开发和销售保险产品转变为为客户提供全面的重特大疾病预防与治疗的规划服务，除传统的健康管理项目外，还包括个性化地评估地区灾难性健康风险、医疗资源分布的合理性与应急效率指数，制定科学合理的保障计划；定期向客户宣传普及全方位健康与安全知识、参与医疗机构和药物企业的重大疾病科研项目，建立长期投资和合作机制等。

附表1各地医保和财政补贴政策细化内容（截至2月8日，排名不分先后）