好人生科技：健保云

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参赛单位：好人生（上海）健康科技有限公司

案例名称：健保云

案例简介：

“健保云”AI大数据健康险风控系统通过人工智能大数据技术，致力于为保险公司提供整包式健康险风控服务。实现集需方干预、支付方风控与供方评价于一体的风控模式，具体包括：保险运营风控-核保风控、理赔风控；创新健康险产品研发；基本医保风控；健康险科技整包方案。健保云凭借独特技术沉淀领先优势，创新健康险“全量承保”产品运营模式，获得过半数保险机构、保险行业信息化平台、保险行业要素交易平台、知名互联网平台、卫健大数据平台等权威机构签约认可与深入合作。

创新技术/模式应用：

1、大数据挖掘和知识图谱能力

拥有包括数据清洗、数据治理、数据编译、数据映射、安全屋机制、隐私计算和有监督深度学习等大数据治理和挖掘技术。

建设数百万条健康医疗、健康保险语料映射库，如保险医学/临床医学编码编译映射图谱，临床医学疾病标准化图谱；数百万条健康医疗预料字典目录，如药品库、非药品库、诊断编码库等字典库；数千万条目保险产品标签库，如9.3亿种健康风险分类模型，健康风险诊断标签库等。

2、大数据健康险风控能力

1）异常行为风控体系：基于大数据应用、行为识别、核心知识库，利用自动分析算法，识别临床行为异常、索赔异常等欺诈行为。

①线上投保风险判定：对投保重疾和医疗产品实时判定健康风险标签和除外或加保等建议。

②核保复核精准排查：为识别出的高风险投保人群提供针对性风险处方与后续健康管理服务，当年减损千万元。

③理赔行为识别检核：提高理赔时效的同时，以行为识别技术识别到较高比例的异常理赔，为反欺诈提供依据，并为次年保单续约提供策略性支持。

2）供方评价体系：基于医疗大数据形成疾病费用标准体系，具体到每个疾病的药品、耗材、成本等标准，高效准确识别过度医疗等情况。自主研发人工智能大数据疾病诊断系统——“绝世好医”汇集了Mayo Clinic 150年西医知识积累的临床统计和实践经验，基于好人生集团的优化算法，将庞大的临床统计与实践经验所集成的大数据，进行在华适配及模型跃迁，形成了循证科学的智能预诊分诊算法以及专业医学人工智能应用知识图谱，从而细化到更符合国内医改控费要求的分诊分科落地应用场景。

3）需方风控体系：基于健康风险诊断和疾病管理的海量知识图谱，自主开发人工智能健康风险诊断与自动干预系统，降低需方健康风险。

4）人群健康风险管理：基于智能健康风险诊断与自动干预引擎，进行万人多面的包括疾病预防、慢病管理、医疗管理等的智能健康管理，实现超出1:3.17医保控费效果。

项目效果评估：

1、技术成效：助力政府官方平台上线

2019年11月2日，好人生科技核心技术助力上海市卫生健康委开发的“上海健康保险大数据服务平台”正式上线。在建立客户的授权关系基础上，该平台充分保护个人隐私，为健康保险机构在核保、理赔、产品研发创新等环节提供人工智能和大数据服务。有了健康医疗大数据的支撑，今后市民进行健康保险理赔将更便捷，保险需求的对接也将更精准，真正做到“让数据多跑路、群众少跑腿”。

好人生科技作为该平台的人工智能大数据等核心技术服务商，为平台建设提供了不可或缺的力量。好人生科技的疾病风险诊断、疾病预测等人工智能知识图谱、保险医学数据编译映射、机器学习等先进算法，实现了健康医疗大数据在保险行业风控应用中的智能化对接和隐私安全保障，有效提升了保险公司风控能力，为保险公司产品优化、差异化定价、精准化营销提供了助力。

2、行业应用成效：洞见数亿理赔、挽回千万损失

在核保的场景下，某保司，针对重疾产品，设置高中低风险标签，经“健保云”核保系统，发现10%均存在风险，6%低风险，可除外承保，4%高风险。

理赔场景，2018年5月，为某大型中资保险公司的历史理赔数据提供智能大数据检核服务

10万人投保、人工审单8%索赔金额异常。

复核场景，对已投保客户再次核保，经“健保云”精准排查，科技，发现1万人中5-7%带病投保，共计可能涉及的理赔金额数亿元。

项目牵头人：

章智云好人生科技CEO