惠民保行至十字路口

扫描分享

本文共字，预计阅读时间。

近日，金融监管总局和国家医保局共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，并面向各地方政府征求意见。《征求意见稿》明确，惠民保应当定位为个人保险产品，并且提出保险公司可根据需要申请使用各地医保数据。

历了三年的狂飙猛进后，惠民保共上线产品263款，参保总人次达2.98亿，2022年保费规模更是达到124亿元（复旦大学），但是同时，惠民保也面临着投保率下降、赔付率升高、逆选择严重等问题。此次两部门首次联合对惠民保进行规范，对于今后惠民保何去何从具有决定性意义。

1. 房间里的大象：政策险还是商业险？

虽然被归类为商业健康险产品，但是惠民保自诞生之日起就具有强烈的政策险色彩。2015年，深圳市原人社局印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，推出深圳市重特大疾病补充医疗保险，用于补充本地医保参保人群的重特大疾病治疗损失。该办法中，深圳市推出医保个账扣除、默认参保、约定赔付率等多项开创性政策，这也成为后来很多政府指导型惠民保产品的参考蓝本。

在政府的强力支持下，深圳市重特大疾病补充医疗保险参保人数快速扩张，2015年即达到486万人，第二年突破500万人，到2021年达到796万人，占当地基本医保参保人数的48%。

与如火如荼的深圳“惠民保”的形成对比的是，该项业务在全国范围内应者寥寥，2015年-2019年的四年间，仅南京、珠海、广州、海南四地推出惠民保产品，未能形成燎原之势。2020年开始，受到车险综合改革影响，增速承压的财产险公司选择将短期健康险作为业务增长的突破口，加之疫情影响下居民对于健康医疗的关注度提升，惠民保乘势而起，2020年各地上线惠民保产品97款，到2022年累计上线产品达到257款。

来源：复旦大学《惠民保2023年度知识图谱》

在快速跑马圈地的同时，惠民保呈现出一些共同的特点，而且由于惠民保产品“一城一策”的特点，受到不同政策环境、经济水平和地域文化的影响，惠民保产品类型也开始出现分化。

与长期医疗险和百万医疗险不同，惠民保的定位是对重特大疾病治疗支出进行补偿，且在诞生之初就有很强的普惠属性，总体呈现价格低、门槛低、保额高的特点。大多数惠民保产品的价格在几十元到百余元不等，而且绝大多数产品不限参保年龄、统一定价，在保额方面，惠民保产品保额则呈现逐年抬升趋势，2022年200万以上保额的惠民保产品占比超过80%。

图：惠民保产品保额分布。来源：湖南大学《惠民保产品研究蓝皮书》

在这些共性之外，政府支持和参与程度成为推动惠民保产品分化的最重要因素。从当前已知的各种支持政策来看，支持力度从大到小包括：政府强制推广并纳入下级机构绩效考核，政府发文支持，提供产品开发数据支持，开放医保个账支付，支持系统对接一点结算，政府部门出席发布会，政府部门冠名等。各地政府往往采用以上的一种或多种方式进行支持。

在大力支持的另一面，政府也通过参与设定价格、保障范围、免赔额，以及约定赔付率等方式提升惠民保的普惠属性，有的地方政府明文将其作为推动共同富裕的政策工具。

图：惠民保的五种类型。来源：国家金融与发展实验室《惠民保模式向何处去》

而对于政府治理力度弱或说纯商业的产品，虽然在定价、赔付等环节获得了更多“自由”，但是由于惠民保产品定价统一，赔付端向带病体倾斜，导致健康人群逐渐推出、承保年龄结构恶化，不得不通过提价来应对日益上升的赔付成本和营销成本，这又进一步导致健康群体和亚健康群体的退出，形成“死亡螺旋”。

根据湖南大学的研究，政府强指导型的惠民保产品拥有较高的投保率，年龄结构更为健康，运行也更为稳健，而商业性较强的惠民保则在可持续性上面临更大的挑战。以浙里惠民保系列产品为例，包括浙丽保、惠衢保、越惠保在内的多款产品参保率超过60%（湖南大学），而参保人平均年龄均低于50岁，上线运行超过2期。相比较而言，商业型的惠民保则面临投保率低、投保人逆选择和可持续性差的问题。

图：部分惠民保参保率对比。来源：湖南大学《惠民保产品研究蓝皮书（2022）》

2. “政策”供给不足的政策型险种

惠民保经营成效分化的背后，本质上是其作为一种政策性险种，并未获取足够的政策支持。从政府的角度而言，推广惠民保的初衷是弥补基本医保和大病保险的不足，提升居民面对重大疾病的抗风险能力，在我国医保由地市或者省统筹的大背景下，不同层级政府对惠民保的支持呈现冷热不均的现象。

从惠民保的覆盖范围来看，在持续运营的211款产品中，市级统筹产品170款，占比81%，省级统筹产品41款，占比19%。而发文规范惠民保产品的主要是地方政府，中央部委则声音寥寥。

随着惠民保逐渐成长为“房间里的大象”，监管机构不得不出面为其设定边界和框架。2021年2月，原银保监会印发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，指出短期健康险快速发展同时面临的定价基础薄弱、随意停售、核保理赔不规范等问题。

6月，原银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，将惠民保定位为“城市定制型商业医疗保险”，要求惠民保“遵循商业健康险经营规律”，并且要求保险公司“对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作”。

尴尬的是，虽然保险监管机构意识到惠民保纯商业化运营面临的风险和问题，但是由于地方政府态度差异较大、医保数据的质量不一，惠民保仍然未能获得足够的政策支持特别是医保数据资源支持。

目前大多数商业性惠民保产品开发无法获取医保数据支持，只能通过迭代的方式进行产品优化，而不同地区人口结构、疾病结构存在较大差异，这就导致很多商业性惠民保产品开发无异于“开盲盒”，经营只能走一步看一步。

此外，惠民保所保障的重大疾病治疗周期较长，从发病、治疗到报案、理赔往往会经历2-3年的时间，导致惠民保业务呈现长尾的特点，进一步加大了惠民保业务的经营风险。

2022年1月，原银保监会再次下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》，指出“城市定制型医疗保险项目因为因为参保人逆选择导致项目不可持续，保险公司容易出现亏损。”而根据复旦大学发布的《惠民保2023年知识图谱》，2015年至今以来推出的284款产品中，已有73款产品退出市场，占比25%。正常运行的211款产品中，运行超过3期（含本数）的数量为96个，占比不到50%。惠民保长期可持续运营面临较大挑战。

3. 多方利益的交织与再平衡

除了医保部门、保险监管和保险公司之外，第三方服务机构如经纪公司、健康管理公司也逐渐成为惠民保运营中不可或缺的一环。在惠民保快速发展的同时，多方的利益博弈也在一定程度上决定着惠民保的政策走向。

数据来源：国家医保局

对于地方政府和医保部门而言，希望惠民保在保持低价格、低门槛、高保额的同时，扩展保障范围，降低免赔额，更多发挥大病保险的补充保障功能，减轻医保基金支付压力，提高低收入人群医疗保障水平。有些地区实际上已经将惠民保作为调节收入分配结构、防止因病返贫、推进共同富裕的政策工具。根据国家医保局公布的数据，我国职工医保和居民医保保障存在明显不平衡——职工医保支出比例低、保障水平高，而居民医保支出比例高、保障水平低，两者保障水平差异达到16个百分点。

对于保险监管部门而言，虽然惠民保的推广提升了群众的保险意识、彰显了保险的社会价值，但是在大多数惠民保定价基础薄弱、续保率低、年龄结构恶化的阴影下，如何化解潜在风险、推动惠民保健康可持续发展才是更紧迫的问题。

保险公司对惠民保的态度则更加复杂，一方面希望通过推广惠民保缓解规模增速下行的压力，另一方面需要小心平衡与政府之间的关系——希望能够争取更多的政府支持，但是又不希望政府过多干预产品设计与理赔，以便留出更多的盈利空间。

对于第三方服务公司而言，面对激烈的市场竞争和不确定的政策前景，加之其不需要承担后续的赔付风险，其更多地采取的是一种短期行为：希望快速拓展市场占有率，并且在惠民保这块蛋糕中切走尽可能大的份额。根据圆心惠保披露的数据，其在惠民保业务中提供的保险服务涵盖理赔、产品开发、药品福利管理、市场推广等，并且按照保单数量或保费收取固定费用或固定百分比的费用。