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健康险是健康保险的简称，涵盖疾病保险、医疗保险、失能险、护理保险等多种点险种。从 2012-2022年的数据来看，我国健康险保费速度呈现明显波动：2012-2019年，我国健康险发展趋势非常可观，年均增长率35%，按此推算，健康险保费规模将很快突破1万亿大关；然而，2020-2022年，健康险增速一路走低，2021和2022年仅分别为3.4%和2.4%。

2021-2022年商业健康保险保费及增长

（资料来源：国家金融监管总局网站）

那么，是什么让2020年成为商业健康险的发展转折点？笔者认为，突如其来的新冠疫情并不是影响健康险发展的决定因素，健康险增速放缓的原因还是跟代理人数量持续下降，增额终身寿等市场热点以及各地惠民类产品的崛起有关。

在后流量时代下，随着单一产品经营的时代结束，面对多层次多元化的产品体系，健康险的发展亟需在运营侧真正融入医疗医药体系，同时构建有效的推广模式及渠道。为了建立起健康险长期发展的内生动力，一个健康险的专属经营时代呼之欲出。

专属经营意味着什么？

专属经营是美国等发达国家健康险发展的成功经验，也是监管部门着力倡导的发展方向，是我国健康险未来发展的重要选择。

那么，专属经营意味着什么？

首先，是更为集中的资源投入。从健康险国内外发展实践看，如果没有雄厚的资本和服务团队，不能积累足够的专业人力和专业技术，健康险很难形成长期可持续内生动力。在当前复杂的经济环境下，监管环境趋严、保险行业竞争激烈、运营成本压力加大，实行健康险的专属经营无疑是近期的最优选择，这样可使健康险公司一心一意、合规合法做大做强主业。

其次，是更为显性化的政策导向。从近期出台政策导向看，2019年新修订的《健康保险管理办法》第九条明确要求，除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部，并明确提出健康保险事业部应当持续具备的条件。一方面强调了健康险业务的特殊性、专业性，另一方面，对于从事健康险业务的保险公司提出了更高的要求。2023年7月，新成立的国家金融监督管理总局发布《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，自2023年8月1日起扩大个人所得税优惠政策适用商业健康保险的产品范围，鼓励对于家庭单和带病体进行开拓。这些政策均是在健康险行业进入新阶段后，监管机构引导行业解决供需矛盾，实现高质量发展的顶层支持保证。

第三，是更为专业化的风控定价体系。从专项化风险管控看，健康险业务具有专业性强、提供服务过程参与主体多、风险点多等特点，开展专项化风险管控是保护资产和利益的关键性措施。专属经营后，随着保险公司的技术力量逐步聚焦，医疗基础数据获得性增强，专项化风险管控水平得到提高，可使健康险的风险点得以及早识别、科学评估和有效控制。

第四，是提供了更为丰富的产品及服务创新空间。新形势下，过去增长模式下被忽视的客户真实的需求开始展露在行业面前，优质的产品品质和服务体验是决定客户选择的关键因素。专属经营后，从业公司通过健康数据以及客户行为数据，将更具有针对性地构建服务模型，通过了解客户需求，根据客户特征和偏好提供专属定制产品满足保障需求；通过对接专业化健管渠道，开展专属定制服务，以提升客户体验，从而加强客户的满意度和忠诚度。

专属经营后，健康险的机遇与挑战

让广大群众享受到健康险的服务，既是好事也是难事，在实现专属经营后，健康险的机遇与挑战仍然并存。

1 .机遇

首先是随着产品结构的变化，专属经营可以构建更好的医疗险产品体系。从健康险的产品结构来看，2020-2022年间，疾病保险、医疗保险的相对关系发生了一些变化，疾病保险的占比从70%降到65%，医疗保险从27%提升到31%，客户对于医疗险产品的需求悄然提升。

专属经营后，从业机构不仅有强大资金实力，而且有联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构等的独特地位，通过建立以客户为中心的营销服务体系，能够推动各条线、多渠道的整合发展；通过与健康管理机构合作，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”，实现“保险+医养”的整合型医疗保健服务，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间，实现医疗险产品升级，形成多元盈利。

其次是健管的专业性有所升级。专属机构可以通过体量优势，积极整合资源，为客户提供健康保险和健康服务的融合，引导客户实行健康生活方式，为客户提供慢病管理、就医管理、病后康复等全方位的医疗支持服务，从“保疾病”到“促健康”，逐步构建起差异化的健康服务竞争优势。

2 .挑战

健康险具有一定公共性质，并非普通市场化商品，且具有高赔付、高成本和长盈亏平衡周期等特点，所以国内外健康险公司的盈利状况普遍不如其他险别的保险公司。如何使其走出盈利性困境，仍是健康险专属经营后需要面对的首要挑战。

首先是走出政策性健康险的盈利困境。以大病保险为例，城乡居民大病保险制度自2012年8月下文实施，覆盖超过10亿民众。在实践过程中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额进行打包核算，超出的超额结余需要返还。盈余返还与亏损补偿的不对等，使保险公司经营存在较大的风险敞口，也难以激励保险公司升级控费模式。随着专属经营的推进，完善社商合作机制，推进政策性保险规范发展将是未来关注的政策重点。

其次是打破数据壁垒，实现医保与商保数据的互联互通。 当前，医院占据医疗成本设定主导地位，健康险公司缺乏产品定价的基础信息。这使得健康险定价只能压缩利润空间，甚至采取低价竞争策略，导致恶性循环，使得从业公司利润被进一步压薄。未来，从业公司亟需加强建设与医疗信息系统的互联互通，实现数据共享与交流，提高精算定价、成本控制和理赔服务水平，有效管理盈亏周期。

未来展望

健康险专属经营不会一蹴而就，是一个渐变过程也是一个不断积累经验逐步完善的过程。为此，政府端需要做好顶层设计，激发市场活力，协调好政府和市场的关系，在业务端，则需要从以下三点发力：

1.探索差异化产品体系。面对惠民保产品的市场挤压，商业健康险在未来需要避免同质化竞争，面向中高端医疗这一相对蓝海的市场发力，通过关注细分人群的核心保障需求，在零免赔、非标体投保、附加海外医疗等方面开展创新，研发出更多贴合消费者需求的产品。值得关注的是，部分险企已经开始了相关探索，例如：人保健康与蚂蚁保曾联合推出的某款产品，在取消了1万免赔额的同时还保证续保，兼具保障的低门槛性与长期性；太保健康则是联合水滴保推出的某系列百万医疗险产品，该产品在保障责任中添加了CAR-T、伽马刀、射波刀、海外质子重离子等多种先进创新疗法，同时，考虑到海外就医的复杂性，该产品还涵盖了就医绿通、治疗评估、翻译、海外陪诊、海外医疗直付、交通/住宿报销等服务，全方位贴合了中高端人群的海外就医诉求。

2.构建健康险商保目录。2021年10月，原银保监会《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围。2022年3月，中国保险行业协会正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告。为了推动商业健康保险向可持续方向转型，政府已在顶层设计上做好布局，建立体系化的商业健康保险目录势在必行。未来健康险商保目录的制定，可以借鉴“国谈药”的成果经验，围绕药品的经济性、治疗效果、覆盖人群等方面形成相应的指标体系, 为商保目录谈判议价和后续药物退出机制提供科学依据。

3.提高核保定价水平。从目前来看，商业健康险多采用健康告知的方式进行投保，一定程度上存在核保“空心化”、理赔“核保化”的问题，不符合参保条件的客户在投保成功后，发生理赔时如被保险公司拒赔，又容易引起投诉，影响行业形象。保险公司提高核保定价能力，实现合理定价，一方面是要加快推进基本医保和商保数据的互联共享，2023年6月国家金融监督管理总局与国家医疗保障局下发《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议》，从政策层面积极建立健康信息共享交换机制；另一方面可借鉴先进国家的续保经验，如：参考德国做法，允许对未理赔客户给予一定费率折扣，减少健康客户的缴费压力，提升客户留存。

结语

从长远来看，在推进健康险从高速度发展向高质量发展的过程中，专属经营都将是大概率事件。可以预见，我国健康险在实现专属经营后，也将跨越综合经营基础上的专属经营-专属经营为主-专属经营基础上的综合经营三大阶段，最终构建起涵盖健康保险和多种医疗健康服务的健康产业链，形成以客户健康为中心的健康服务闭环。

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