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2024年10月22日,医保局基金监管司相关负责人介绍,截至今年9月,国家飞检已覆盖全国所有省份,检查定点医药机构500家,同时今年1至9月,全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元

事实上,医保骗保问题一直以来都是最高法最高检关注的重点问题之一。究其根本,在于医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为此,今年最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(下称“《指导意见》”),以此进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用等问题。

飒姐团队今日文章便来谈谈医保骗保问题。

医保骗保涉及哪些罪名?

医保骗保问题的核心仍然在一个“骗”字,因此首当其冲的便是诈骗罪。对此,《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》明确指出,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

实践中,医保领域涉嫌诈骗罪的行为有很多,依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的规定,以下行为都可能涉嫌诈骗罪:

以下行为涉嫌诈骗罪:

1、定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的:

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

(4)分解住院、挂床住院;

(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(7)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(8)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

2、行为人以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的:

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

(4)重复享受医疗保障待遇;

(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

(6)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

3、指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售的。

但除此以外,由于行为人骗保的方式多种多样,其手段行为完全可能单独构成另外的犯罪,同时相关参与人员亦可能因为各种原因构成其他犯罪:

1、贪污罪。如定点医药机构的国家工作人员,利用职务便利,骗取医疗保障基金的,应以贪污罪定罪处罚。又医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利,骗取医疗保障基金支出的,同样以贪污罪定罪处罚。

2、买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪。如行为人以骗取医疗保障基金为目的,购买他人医疗保障凭证(社会保障卡等)并使用,此时行为人可能同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪和诈骗罪,应以处罚较重的规定定罪处罚。

3、盗窃罪。如行为人盗窃他人医疗保障凭证(社会保障卡等),并盗刷个人医保账户资金的,应以盗窃罪定罪处罚。

4、掩饰、隐瞒犯罪所得罪。如行为人明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的,应当以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

5、虚假诉讼罪。如行为人通过诉讼方式骗取医保的,应当以虚假诉讼罪定罪处罚。

值得注意的是,虽然我国刑法中规定有“保险诈骗罪”这一看似与医保骗保联系更为紧密的罪名,但是无论是从前述《指导意见》的基本立场,还是从公布的典型案例的情况来看,医保骗保犯罪通常是不包括保险诈骗罪的——这是因为保险诈骗罪规制的是针对商业保险机构的“骗取保险金”的行为。

医保骗保的处罚范围:产业化的中介机构和参保人

通常而言,医保骗保环节的主体主要有定点药店、定点医疗机构、患者或者说参保人以及基本医保政府主管部门。但随着社会的发展,一大批中介机构宣传自己有门路、有资源,通过伪造相关证明材料、和定点医疗机构相勾结的方式,帮助参保人骗取医保基金。

对于此类情况,尽管从表面上看,参保人才是完全符合诈骗罪的行为主体,其通过中介机构的帮助,以诈骗的手段非法占有了医保基金。但是这并不是说中介机构便不会承担刑事责任。事实上,从行为方式上看,中介机构为参保人员诈骗医保基金提供了帮助,是典型的诈骗罪的帮助犯,同时由于几乎所有参保人员都是受其指示、教唆从而去实施了骗取医保的行为,中介机构中的关键人员通常而言更是该些案件的主犯而非从犯。

此外,对于这些案件中的参保人而言,并非所有参保人都必然会面临刑事责任。正如《指导意见》所言,“对于涉案人员众多的,要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度,以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚,对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚,其中,犯罪情节轻微的,可以依法不起诉或者免除处罚;情节显著轻微、危害不大的,不作为犯罪处理。”

如果参保人仅仅是受到中介蛊惑,而且自身文化程度较低,支付中介费后不再具体参与后续的骗保行为,且最终骗保金额不大的,那么就可能属于情节显著轻微、危害不大,由此不作为犯罪处理,或者被认定为属于犯罪情节轻微,进而免除处罚。但如果参保人与中介密切配合,并且帮助中介出具、伪造了大量证明材料,参与程度较高,同时骗取了大量资金的话,那么应可能作为从犯甚至主犯处理。

医保骗保中普通参保人员的行政责任

即便不承担刑事责任,参与医保骗保的人员也可能承当相应的行政责任,对于骗取医疗保障基金的行为,《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条明确指出:医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。同时,该条例第四十一条亦明确了相应的行政责任,即:

个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

飒姐团队需要提醒大家的是,虽然前述规定仅适用于医保领域,但是,法律早已规定,任何采取欺骗手段骗取社会保险待遇的,都会面临行政责任。《社会保险法》第八十八条指出,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

写在最后

医保骗保犯罪不仅侵害了国家医疗保障基金的安全,而且也严重侵害了参保人的权益,影响了社会的安定和发展,必须予以严惩。各位读者朋友们在生活中要谨防中介机构,避免因涉嫌骗保而承担行政乃至于刑事责任。

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本文系未央网专栏作者发表,属作者个人观点,不代表网站观点,未经许可严禁转载,违者必究!首图来自图虫创意。

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