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近日，美国司法部宣布对15名被告（其中包括6名医疗专业人员）提起指控，这些被告涉嫌参与多起医疗欺诈计划，并提交大量虚假理赔单据，涉案总额高达20亿美元。

消息一出立马引起轩然大波，该案件也是美国司法部历史上起诉过最大规模的药物滥用治疗欺诈案。

为什么美国医疗骗保屡禁不止？谁又在为骗保买单？官方要如何对骗保事件进行打击与制度修补？围绕这些问题我们具体展开分析。

来龙去脉：史上最大的药物滥用治疗欺诈案是怎么发生的？

不同于以往简单的欺诈案件，此次药物滥用治疗欺诈案并非孤立骗局，而是覆盖了美国医疗欺诈的主要手段，涉及到了药物滥用治疗“管道”欺诈、不必要手术欺诈、 临终关怀欺诈。

药物滥用治疗“管道”欺诈：这是涉案金额最高的一起案件，涉及金额高达16亿美元。被告者为吸引持有高赔付保险政策的成瘾性病人，通过承诺提供免费机票、公寓、汽车等福利，诱骗至加州后，然后向保险公司收取高额治疗费用。病人被反复送入治疗机构，完全不管是否存在医疗必要性，而所谓的治疗仅仅是视频会议，患者只需露脸即可，而保险账单仍在持续产生。

不必要手术欺诈：该案件涉及金额约1.34亿美元，两名医生被指控虚构患者患有动脉疾病，并推荐其接受不必要的相关手术。然而其中有相当一部分患者根本没有该疾病，却因此遭受了手术后的极度疼痛与不适。为了掩盖手术量，被告还以其他医疗提供者的名义向保险公司计费。作为回报，则向联邦医保（Medicare）受益人提供食品、礼品卡和代缴水电费等回扣。

临终关怀欺诈：该案件涉及金额约1.38亿美元，多家临终关怀机构向并非绝症的医保受益人虚报服务，并通过在社区中心招募老人、偷拍身份证件、并在当事人不在场的情况下完成文书，从而套取机构计费。而大量受害者表示，尽管有医保账单，但他们很少或根本没有得到相关护理服务。

值得一提的是，除了上述三种手段外，近年来美国各地还频繁出现基因检测回扣欺诈、药房欺诈、转诊回扣欺诈等手法，这类欺诈不仅增长快、涉案金额高，更是引起了监管的广泛关注。

为何美国医疗骗保屡禁不止，背后是多种因素叠加的结果

美国医疗骗保乱象之严重，可能远超大众想象。

2026年6月，美国司法部公布了全国医疗欺诈打击行动成果。

数据显示，此次行动一共对455名被告提出指控，其中包括90名医生及其他持照医疗专业人员，涉及全美45个州和地区；案件导致的健康、远程医疗和医疗补助的虚假索赔总额超过65亿美元；美国医疗保险和医疗补助服务中心暂停了1079家提供商的资格，并撤销了1403家提供商的计费权限。

如此触目惊心的数据背后，折射出的是美国医疗骗保的日益猖獗。为何美国医疗骗保屡禁不止？背后是多种因素叠加的结果。

第一，第三方付费的结构性漏洞。

美国联邦医保（Medicare）的核心特征之一，是面向老人和残障人士的医疗保险，属于强制性支出项目，但没有设定统一的年度预算上限，支出由获批准的账单来决定。在这种模式下，医疗补助以及商业保险公司等付费第三方，存在天然信息不对称，付费方无法逐一核实每项服务是否真的必要、是否真的提供了。如果想要发现医疗账单的异常，往往需要事后数据分析才能发现。

第二，Medicare按服务付费的模式，让医疗人员铤而走险。

长期以来，Medicare计划一直以按服务服务为主导的支付方式，这意味着病人每多做一次医疗项目，医疗机构的收入就多一分。然而普通门诊和常规检查的单次金额有限，收益相对有限。而像重大手术、基因检测这类单价高、专业门槛高的项目，尤其容易成为骗保的工具。更关键的是，普通人难以判断手术是否必要、检测是否合理，而医生拥有专业解释权。这种专业解释权，当与收入直接挂钩时，就会成为骗保最隐蔽的工具之一。

第三，监管与执法的滞后性，给了骗保者套利空间。

美国医疗欺诈的侦破高度依赖数据分析，比如本次最大规模的药物滥用治疗欺诈案中的多位被告就是被数据异常“筛选”出来的。但这里需要明白的是，通过数据分析能锁定异常，但不代表能阻止医疗欺诈的发生。与此同时，美国各州分散的监督、数据系统的不兼容、审计标准差异、信息共享延迟，进一步制造了监管盲区。而监管与执法的滞后性，直接造就了骗保者套利的空间。

谁在为骗保行为买单？负担最终落在普通人身上

从表面上来看，医疗骗保似乎是由政府和保险公司买单，与普通人无关。但实际上，这些损失并不会凭空消失，而是会通过保费上涨、服务缩水、医疗资源被挤占等方式层层传导到普通人身上。

首先，最直接、也最容易被量化的是保费上涨。对于保险公司而言，骗保导致的赔付上涨，会迫使保险公司将骗保损失直接计入到赔付成本，最终反映在保费定价上。对于联邦政府而言，骗保意味着财政资金被抽走，为了维持保障水平，联邦政府要么增加税收，要么削减其他支出，要么让受益人承担更多成本。

其次，医疗资源被挤占。以本次的临终关怀欺诈案为例，向 Medicare提交虚假账单的“患者”并非绝症末期病人，当虚假账单占用了支付额度，真正符合资格、并处于生命末期的患者所能获得的照护资源就会被压缩。加州官方将其定义为：医疗欺诈推高了成本，并分流了真正需要照护病患的关键资源。

最后，对患者身体造成直接侵害。正如前文所说，重大手术因为单价高、门槛高，成为了医疗骗保的主要手段。在本次不必要手术欺诈中，多名患者接受了不必要的手术，涉及严重的患者伤害甚至死亡。

如何应对日益猖獗的医疗骗保行为：从“事后追查”转向“事前拦截”

目前美国医疗欺诈的侦破高度依赖数据分析，在传统模式下，联邦资金先支付出去，欺诈被识别后再通过审计或诉讼追回，这一过程可能耗时数年。因此，如今联邦的应对思路正在经历一个明确的转向：从“事后追查”转向“事前拦截”。

第一，在资金端设闸，不等调查结束再算账。

在过往，联邦应对医疗骗保的逻辑是“先付、后查、再追回”，一笔可疑账单从支付到被追回，耗费时间极长。如今联邦的做法是怀疑存在欺诈时，直接暂停或扣留联邦资金，不等调查结束再算账。

目前，这一做法已将理论付诸实践，2026年7月，联邦政府先后扣留了明尼苏达州约2.59亿美元、加利福尼亚州约8.67亿美元、明尼苏达州约1.99亿美元的Medicaid资金，待进一步调查是否存在确认欺诈后，再决定是否放行。

第二，在数据端，通过AI实现提前拦截。

为了实现医疗骗保的提前拦截，美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS），通过AI和大模型扫描Medicare按服务付费的索赔数据，并分析病患的医疗结果、账单、文档和提供者关系组合，来识别不合理的计费组合。

目前CMS已经通过AI和大模型，成功拦截16亿美元的潜在医疗欺诈金额，暂停185家医疗机构的欺诈性付款。

第三，在监管端，根据痛点实施可行的解决方案。

各州监督机构之间的有效协作是防止医疗骗保的坚实基础。比如各州分散的监督，可以建立跨部门工作，建立数据共享协议，统一联邦、州和地方层面的监督工作；比如各州数据系统不兼容，可以采用国家级数据标准，实现无缝集成和实时分析；比如对于举报人保护不足，可以加强法律保护，创建匿名举报渠道，并促进问责文化。

最后，打击医疗骗保不仅是一场执法行动，更是对“医疗公平”的捍卫。任何以牺牲患者真实需求为代价的套利，最终都会反噬整个行业和社会信任。

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本文系未央网专栏作者发表，属作者个人观点，不代表网站观点，未经许可严禁转载，违者必究！首图来自图虫创意。

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